很多在上海外服（上海外服云、东浩兰生旗下）代缴社保和商业保险的朋友，生病去医院看完病之后，第一反应就是：这笔钱怎么报销？找谁报？要准备什么材料？其实上海外服的医疗理赔主要分成两大块，一块是社保医保报销，另一块是公司统一投保的商业补充医疗保险理赔。今天就把这两块的内容、办理流程和容易踩的坑一次讲明白。
先搞清楚你能报哪部分
如果你是通过上海外服入职或者代缴的员工，正常情况下你手里有两层保障。第一层是上海的职工医保，看病挂号、住院的时候医院会直接结算，该医保承担的部分当场就扣掉了，你只需要付自己承担的那部分。第二层是公司给员工买的商业补充医疗保险，也就是俗称的补充医疗，这一层是用来报销医保报完之后你自己掏腰包的那部分，比如门急诊的自付段、自费药、住院自付费用等，有些方案还包含体检费、齿科、生育费用的报销，具体要看公司买的方案条款。
所以你拿到发票之后，先看医保结算单，医保已经报掉的不用再申请，剩下自己付的钱才是商业保险理赔的对象。别把总金额直接填上去，那样审核一定会被打回来。
线上理赔的操作步骤
现在上海外服的员工理赔基本都能在线上完成，不需要跑腿交纸质材料。一般的操作路径是这样的：先下载或者登录上海外服的员工服务APP，或者通过外服的官方微信公众号进入员工服务入口，用手机号或者工号注册绑定身份。绑定成功之后，在首页找到商业保险、福利理赔或者医疗理赔这样的入口，选择理赔类型，比如门急诊、住院、体检、牙齿治疗等。
接下来就是拍照上传材料，这一步最关键。需要上传的通常包括：医院开具的医疗费收据原件照片、病历本或者电子病历的页面、检查报告、费用明细清单，如果是住院还要出院小结。门急诊理赔一般要求每次就诊的发票单独上传，不要把好几次的发票堆在一张照片里。上传完填写发票上的金额、就诊日期、就诊医院名称，核对无误后提交就行。提交之后系统会生成理赔单号，你可以在APP里随时查看进度。
线上理赔的到账时间通常在审核通过后的几个工作日内，快的三到五个工作日，材料复杂或者需要补充资料的会久一些。赔款一般直接打到你在系统里绑定的本人银行卡，所以要提前确认卡号信息正确，最好是本人的借记卡，不要填成别人的卡。
线下理赔和特殊情况的材料要求
有些情况线上办不了，需要走线下或者补充材料。比如发票金额特别大的住院理赔、涉及第三方责任的意外伤害、异地就医没有医保结算单的情况。这些情况一般需要提供理赔申请书、身份证复印件、银行卡复印件、完整的发票原件，有时候还需要单位盖章的证明。意外伤害还需要写一份意外经过说明，说明时间、地点、原因。异地就诊的患者要注意，最好保留好当地的医保报销分割单，证明医保已经先行结算的部分，否则商业保险可能按比例打折赔付。
这里特别提醒一点，原始发票一旦丢失基本很难理赔，所以看完病发票一定要收好，可以拍照备份，但原件不能扔。现在很多医院提供电子发票，电子发票可以在医院公众号或者随申办里重新下载打印，这个还算方便。
常见被拒赔或者打回的几个原因
根据很多人的反馈，理赔被退回最多的原因是这么几个。第一是发票照片模糊，金额或者日期看不清，重新拍清楚再传就行。第二是缺病历，很多人只传了发票没传病历，保险公司无法判断这次就诊的合理性。第三是发票日期和病历日期对不上，比如发票是上个月的就诊但病历是这个月的。第四是理赔金额填错，把医保已经报销的部分也算进去了。第五是就诊医院不符合要求，一般要求是二级及以上公立医院，私立诊所、养生馆、体检中心开的票据不一定能报，具体看方案约定。
还有一种情况是免赔额的问题，有些方案规定单次门急诊有一定金额以下不赔，或者年度累计超过一定额度才赔，这种情况不是拒赔，而是金额还没到起付线。拿不准的话可以直接打上海外服的客服热线，或者问公司的人力资源对接人，他们能帮你查具体的方案条款。
理赔时限别错过
最后说一下时间问题。商业医疗保险的报案和申请一般要求在事故发生或者就诊后的一定期限内完成，常见的是两年内申请有效，但建议你看完病之后尽早提交，因为材料放久了容易丢，而且年底理赔高峰期审核会变慢。如果公司在年中换过保险公司或者调整过方案，跨方案的发票要分开申请，别混在一起，否则容易出错。把材料拍好、信息填对、尽早提交，整个理赔过程其实并不麻烦，大多数情况下线上十分钟就能搞定，安心等赔款到账就好。